Мельникова С.В. 

Постановка проблемы. Анализ существующего в настоящее время законодательства, практики и научных исследований в области юриспруденции свидетельствует, что существует немало проблем в регулировании отношений, связанных с оказанием медицинской помощи и системе отношений «врач-пациент» [1,2,3,4].

Проблемы правового урегулирования медицинской помощи связаны и с разными подходами юристов и врачей к пониманию тех или иных явлений при оказании медицинской помощи с одновременным усилением юридического контроля качества медицинских услуг и обеспечения защиты прав человека при оказании ему медицинской помощи [5].

Данные литературы свидетельствуют, что количество нарушений Закона о защите прав потребителей медицин­скими учреждениями только в Российской Федерации за 1996-1998 годы увеличилось в 2,4 раза и превысило 700.  Каждый девятый пациент защищает свои права в суде уже сейчас, а 76,4 % даже при низкой правовой культуре готовы последовать за ними [6].

Цель. По мнению авторов, современное состояние здравоохранения, отсутствие должного правового регулирования отношений, связанных с оказанием медицинской помощи, отсутствие разработок философии права, возрастающие потребности граждан в получении медицинской помощи, возрождение частной системы медицинских услуг обуславливают необходимость изучения данной проблемы [5].

Материалы исследования. Стоматология является в настоящий момент одним из наиболее коммерциализированных видов медицинской деятельности. Поэтому во­прос регулирования правоотношений между врачом-стоматологом и паци­ентом является актуальным [7, 8, 9].

По данным литературы, в Российской Федерации судебно-медицинская (экспертная) практика свидетельствует о значительном увеличении судебно – медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, в том числе в отношении врачей-стоматологов, в связи с неудовлетворенностью пациентов результатами оказания стоматологической помощи. Так, по данным В.А.Башмакова и соавт. (2003), В.В.Жарова, С.П.Фадеева (2001) в некоторых регионах РФ за последние 4-5 лет доля подобных исков увеличилась примерно в 10 раз [10].

При анализе состояния осуществления судопроизводства судами общей юрисдикции на Украине за 2001-2005 гг. не было выявлено судебных дел и материалов по стоматологии [11]. В доступной нам литературе не было выявлено статистических данных по возбуждению и рассмотрению гражданских и уголовных дел в области стоматологии. Так, в форме №33 (категории гражданских дел, по которым ведется учет статистической отчетности), в учетно-статистической карточке на гражданское дело по апелляционной жалобе  и в учетно-статистической карточке на гражданское кассационное дело не предусматривается ведение статистических данных по стоматологии. Отсутствие графы «стоматология» свидетельствует о том, что данная область юриспруденцией не предусмотрена.

Несмотря на обилие нормативно-правовых документов, инструкций, положений, работа Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ (2002) выявила дефицит юридических знаний у медицинских работников. И в современной стоматологии при различных ситуациях и кли­нических случаях этот фактор приводит к возникновению значительного количества конфликтов между врачом-стоматологом и пациентом [12,13,14,15,16].

По мнению авторов, даже если стоматолог всё сделал правильно, с точки зре­ния медицины, юридические и психологические нарушения во взаимоотноше­ниях с пациентом могут привести к серьёзным последствиям для лечащего врача и всего медицинского учреждения и рассмотрение конфликтов экспертной комиссией является стрессом для врача [6, 17].

В настоящее время увеличилось число жалоб и исков па­циентов на неправильные или неправомерные действия медицинских ра­ботников в процессе их профессиональной деятельности.

Известно, что доля исков по стоматологии за последние 4 года пе­реместилась с четвёртого на второе место (первое занимает хирургия) [6].

Однако литературные данные  свидетельствуют, что в половине и более случаев гражданские иски к врачам-стоматологам нельзя считать обоснованными.

Авторы считают, что неэффективность стоматологической помощи в таких случаях определяется рядом факторов, непосредственно не связанных с действиями врачей, а обусловленных наличием вины пациента: плохой уход за полостью рта и зубами, неявки пациента на назначенные приемы, неправильная эксплуатация результатов лечения, а также наличием у пациента психических заболеваний [18,19,20].

Так, по данным Миргазизова М. З.и Малого А. Ю.(2000), среди ис­ков, разбиравшихся в судах, около 25% составляют дела, связанные с не­обоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психо­эмоциональными расстройствами [21]. По мнению авторов, с возрастом пациенты предъявляют более высокие требования к врачам – стоматологам и при этом не всегда высоко оценивают их профессиональные качества [18].

Для профилактики подобных конфликтов авторами реко­мендуется подробное описание негативных состояний пациентов на сто­матологическом приёме [20].

Важнейшим потребительским свойством стоматологических услуг является их безопасность, под которой понимается отсутствие недопусти­мого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Режим безо­пасности стоматологических услуг предусматривает необходимость со­блюдения абсолютных требований к организации работы клиники и к профессиональным действиям её персонала, направленных на обеспечение безопасности этих услуг для жизни, здоровья, имущества пациентов и для окружающей среды [22].

Однако, известно, что в современной медицинской практике осуществление значительной части диагностических, терапевтических или профилактических процедур сопряжено с риском, и авторы рассматривают правовые аспекты медицинского риска. По их мнению, практически любая стоматологическая услуга связана с риском причинения вреда здоровью человека той или иной степени тяжести [23,24,25,26].

Так, П.О.Ромодановский и соавторы (2005) определяют факторы риска как общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной, но увеличивающих вероятность развития неблагоприятных исходов стоматологической помощи [10].

Понятие риска в стоматологии можно определить как вероятность наступления неблагоприятного развития отношений между стоматологом или медицинским учреждением и пациентом в ходе оказания последнему стоматологической помощи или по её результатам. Так, например, по мне­нию руководителей стоматологических клиник, при лечении поверхност­ного кариеса зубов степень профессионального риска незначительна и, почти в 100% случаев можно гарантировать качество лечения. В то же время при среднем кариесе прогноз качества снижается до 90-95%, при глубоком кариесе – до 70-75%, при пульпите – падает до 40-50%. Понятно, что обратно пропорционально этим показателям возрастает и степень про­фессионального риска, связанного с вероятностью развития конфликта между врачом и пациентом, клиникой и страховой компанией [22].

Врачебные ошибки являются серьёзной и всегда актуальной проблемой профессиональной деятельности. Надо признать, что как бы хорошо ни было поставлено вра­чебное дело, нельзя представить себе врача, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безоши­бочно лечить его. Работа врача-стоматолога невозможна без ошибок и ос­ложнений, так как каждый пациент обладает индивидуальной реакцией на стоматологические манипуляции [6,27].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки при исполнении своих профессиональных обязанно­стей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содер­жащего состава преступления или признаков проступков» [6].

Некоторые авторы отмечают, что понятие «врачебная ошибка» не имеет должного теоретического обеспече­ния в судебно-медицинской и правовой практике, и, в зависимости от ущерба здоровью человека, врачебная ошибка может быть расценена либо как проступок, либо как преступление [28].

Врачебная ошибка может быть допущена без вины врача, когда он предпринял все от него зависящее, но избежать нанесения вреда пациенту не смог. Например, в условиях данного лечебного учреждения установить точный диагноз нельзя, а состояние больного требует срочного вмешательства для спасения жизни и здоровья.

Данные литературы также свидетельствуют, что переживание врачом совершённой «врачебной ошибки» может рассматриваться не только как стрессовое состояние, но и как глу­бокая душевная травма [28].

В нормативно-правовых документах Украины регламентируются такие права пациентов:

- уважительное и гуманное отношение со стороны медперсонала;

- надлежащее качество и безопасность услуги;

- полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителе;

- выбор врача и лечебного учреждения;

- оказание услуги в установленный срок;

- оказание медицинских услуг в условиях, соответствующих сани­тарно-гигиеническим требованиям;

- проведение консультаций с другими специалистами;

- отказ от медицинского вмешательства;

- уменьшение цены при невыполнении сроков;

- на врачебную тайну;

- информированное согласие на медицинское вмешательство;

- облегчение боли, связанной с заболеванием;

- возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

- получение информации о состоянии своего здоровья;

- полное возмещение убытков, в том числе компенсацию за мораль­ный ущерб, к которому можно отнести физические и нравствен­ные страдания;

- безвозмездное устранение недостатков в случае плохого качества услуги.

В противоположность большому объёму законодательной базы в отношении прав пациентов врач имеет право:

- право на занятие медицинской и фармацевтической деятельно­стью;

- право на занятие частной практикой;

 - право на отказ от наблюде­ния и лечения пациента в случае несоблюдения предписаний (при отсутствии угрозы для жизни пациента).

Становится очевидной тенденция к правовой защищённости паци­ента и беззащитности врача-стоматолога. Весь этот комплекс проблем тре­бует поиска адекватных мер по защите профессиональной деятельности, а также чести и достоинства врачей-стоматологов.

Новые юридические аспекты в этой области медицины должны в дальнейшем позитивно регулировать отношения «врач-пациент» и дать возможность правовой защиты врача-стоматолога от необоснованных и за­вышенных претензий пациентов.

                                      Выводы

1. В современной стоматологии необходимо правовое регулирование.

2. Врач должен знать права пациента, свои права и выработать алгоритм действий, который обеспечит соблюдение прав пациента и обезопасит его от судебных исков, связанных с профессиональной деятельностью.

3. Необходимо соблюдение правильного и полного оформления медицинской документации.

4. Информирование пациента о риске медицинского вмешательства. А в случаях, когда манипуляция связана с повышенным риском, - оформление письменного согласия пациента.

5. Выделение профессиональных рисков в стоматологии, создание классификации источников риска.

                                   Литература

1.           Фесенко Е.В. Злочини проти здоров’я населення та системи заходів з його охорони: Автореф. дис... доктор юрид. наук. – К.: 2004. -  33 с.

2.           Дунаєвська Л. Криміналістична характеристика злочинів, скоєних при наданні медичної допомоги // Підприємство, господарство и право. – 2003. - №7. – С. 112-115.

3.           Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. – К.: изд-во «Сфера», 1999. – 121 с.

4.           Толстая Е. Медицинская деятельность, ее социально-экономический аспект и правовые основы регулирования // Право України. – 2002. - №5. – С. 15-17.

5.      Крилова О.В. Цивільно-правове регулювання відносин по наданню медичної допомоги: Дис... канд. юрид. наук. – Одеса: 2006. – 209 с.

6.      Бондаренко Н.Н. Стоматолог и пациент: права, обязанности, от­ветственность. – Москва. - Медицинская книга. – 2004. –96 с.

7.      Пашинян Г.А., Лукиных Л.М., Карпова Г.Н., Ермошина М. Ю.,  Елесин Д.Е. Проблемы взаимоотношений врач – пациент // Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стомато­логия 2005». – Москва, 2005. – С. 210-211.

8.      Иоффе Е.Врач и пациент. Юридические аспекты взаимоотношений // Новое в стоматологии. – 1996. - №1. – С. 9-10.

9.      Челмодеев С.А., Челмодеев Д.А. Права пациентов при оказании стоматологической помощи // Стоматология. – 2005. - №5. – С. 72-73.

10. Ромодановский П.О. Арутюнов СД, Тангиева М.А. Оценка неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи по вине пациента. // Судебно-медицинская экспертиза 2005.-№ 6. С 13-15.

11. Аналіз стану здійснення судочинства судами загальної юрисдикції в 2005 р. (за даними судової статистики) // Вісник Верховного суду України. – 2006. - №6. – С. 33-47.

12. Гордон Ю.А. Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ // Medicus amicus. – 2002. - №3. – С. 3-5.

13. Змиевская Л.В., Шешеловский Е.Г. Психологический анализ кон­фликтных ситуаций на амбулаторном стоматологическом приёме // Стоматология. - № 4. – Т. 73. – 1994. – С. 67.

14. Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучик Е.С., Смирнова Н.Б., Балута О.Е. Конфликты в стоматологической практике: подходы к их реше­нию и профилактике. Москва: Медицинская книга, 2005. – 92 с.

15. Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., Бондаренко И.В. Анализ кон­фликтных ситуаций, возникающих в хирургическом стационаре // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России (Москва, 1999). – С.42-43.

16. Цимбалистов А.В., Зултан О.Я., Голинский Ю.Г. Анализ конфликтных ситуаций в стоматологической практике Санкт-Петербурга // Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. Москва, 1999. – С. 37-38.

17. Дойников А.И., Ирошникова Е.С., Тимофеева-Кольцова Т.П. Пси­хологическая оценка ситуаций, возникающих в процессе работы экс­пертной комиссии по качеству стоматологической ортопедической по­мощи жителям г. Москвы. // Актуальные вопросы стоматологии: Сборник научных трудов к 90-летию В.Ю. Курляндского. – Москва, 1998. – С.80-81.

18. Возный А.В., Долгинцев В.И., Брагин А.В., Семенюк В.М. Качественные аспекты оказания стоматологической помощи (мнение пациентов) // Социология медицины. 2005; № 2 (7) с 44 – 45.

19. Сопнев А.В., Шильт М.Я. Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи. Материалы XVII пленума Всероссийского общества судебных медиков. (Владимир, 16-17 сентября 2003 г.). - М.; Владимир, - 2003 – с. 99-104.

20. Большаков Г.В., Иванова Е.П. Проблема адекватного описания не­гативных состояний на стоматологическом приёме. // Перспективы раз­вития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии. Сборник материалов на­учно-практической конференции. – М. – 2003. – С. 246 - 248.

21. Харченко С.В., Агапов В.С., Пашинян Г.А., Задеренко В.А. Конфликт между врачом и пациентом. Пути его решения // Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - Москва, 2005. – С. 221-222.

22. Волкова А.С., Анашкин В.В., Камчатный Г.И. Организация ра­боты частного стоматологического кабинета. – Х.: Курсор. – 2002. – 208 с.

23. Белоусов Ю.Б. Этические принципы проведения клинических исследований // Український медичний часопис. – 2001. – 4(24). – С. 59-66.

24. Билиця А.Я. Правові аспекти медичного ризику // Наше право. – 2005. - №2. – С. 56-61.

25. Леонтьев В.К., Полуев В.И., Шестаков В.Т. Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологиче­ского профиля. // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. – 2001. – С. 51-57.

26. Леонтьев В.К., Полуев В.И., Логинов А.А. Управление рис­ками в стоматологии – одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике. // Труды VI съезда Стоматоло­гической Ассоциации России. – М. – 2000. – С. 43-46.

27. Степанов Е.М. Что такое врачебная ошибка // Главврач. – 2004. – Ноябрь. – С. 68-73.

28. Пашинян Г.А., Лукиных Л.М., Карпова Г.Н., Ермошина М.Ю., Елесин Д.Е. «Врачебная ошибка» - проступок или преступление? // Мате­риалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». – Москва, 2005. – С. 211-212.

Статья опубликована: Новини стоматології

№2 (55) 2008 стр. 23-26